多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显

近日，深圳、上海、福建厦门、广东东莞等多地2024版本“惠民保”开启投保。

第一财经记者梳理发现，新一年的惠民保产品主要体现了两方面特点：一是在上一年保费不变的情况下，保障清单中纳入的药物数、医疗服务项目数有所增加；二是多家上市公司如恒瑞医药、泽璟制药等近3年内刚上市的创新药纳入保障清单。

创新药“瞄准”惠民保

随着各地新一年的惠民保产品“扩围”，创新药物的可及性随之提升。

2024年“沪惠保”将国内特药从去年的36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种；并且同步将自费就医部分（在以往药品、耗材、检查检验基础上）的治疗部分也纳入保障范围。

而2024年“惠厦保”则将国内特药的数量从上一年的37种增至50种，并新增30种海外特药，药品覆盖肺癌、肝癌、胃癌等高发病种，同时，提供口腔检查、青少年视光检查、线下购药9折等17项增值服务。

“高值创新药、医疗器械的支付问题是现阶段的行业痛点。”作为惠民保在多个城市的服务商、圆心惠保普惠保险业务中心总经理徐二鹏告诉第一财经，创新药若无法进入医保目录，则会自动进入患者自费的选项，即“单一”支付体系，“因此，提升医疗保障整体的筹资和支付能力至关重要。”

徐二鹏说，对于保障清单的调整流程，各地需要先确定调整规则，但一般来说，都会优先保留已经赔付过的药品，再根据最新的医保目录删除已进入的药品，或结合赔付数据挑选覆盖当地高发病种药品，“使用率高、临床价值高、普惠程度广、应用范围广的品种是首选。”

“现阶段，惠民保应该是创新药除了医保目录以外最主要的支付方式。这是因为惠民保打破了非既往症、非职业和非年龄等限制，客观上也就会有许多现有的患病群体，得以用惠民保的方式来使用其中的服务。”复旦大学风险管理与保险学系主任许闲告诉记者。

许闲也表示，尽管如此，但未来惠民保不会成为创新药的最重要支付方式，“惠民保的特征是保费低、以及和医保目录的衔接，也就是说，其功能仍然在于政府主导下的‘补充’，因此未来的巨大市场在于商业健康保险。”

一份于近日发布的《中国商业健康险创新药支付白皮书》（下称《白皮书》）数据显示，2023年创新药市场规模约1400亿元，据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。

一位多年参与惠民保定价的商业健康险资深人士告诉记者，随着惠民保每年理赔率不断上升，参保人群不断下降，惠民保的风险敞口仍然不小，“保费不变的情况下，那么每进入1个或者多个候选创新药，我们都要精算出将它纳入保障清单后可能会产生的赔付率。”

“惠民保在定价、准入方面的限制有时比百万医疗险、重疾险等还要多。”该资深人士表示，一方面，来自行政部门的调控会直接影响创新药是否可以进入清单，决定因素在于该创新药究竟是否足够紧急，罕见病、肿瘤疾病的优先级就高于糖尿病。另一方面，惠民保还会评估创新药在赔付过程中的疗效，即“按疗效支付”，但这一做法也仅在探索中，可持续性不足，“创新药要‘敲’开惠民保这扇‘门’并非易事。”

将更具“地域”属性

业内人士称，创新药、创新医疗器械的多元支付方式或是惠民保、百万医疗险、重疾险共同面对的问题；其中也存在着不少挑战，比如：医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制欠缺，药企与商保之间的合作目的不明确、风险共济机制不完善等。

为此，许闲表示，过往来看，医疗机构、药企多参与的是基本医疗保险，与商业健康险之间没有太多的交流与合作，相关机制仍处于起步阶段，“但借助惠民保，医疗机构、药企可以和商业健康险有更多对话和互动，或共同解决一些理赔、提供增值服务层面的问题，合作机制也才会更顺畅。”

惠民保的发展究竟是以普惠患者为导向还是以精准算法为导向？上述资深人士表示，惠民保理应是以普惠患者导向，但惠民保也需要考虑参保率这一关键指标，参保率越低，创新药被纳入进来的数量也会越少，因此，根据各地不同的情况，经济条件稍好的一些城市，惠民保可能会以普惠患者导向为主，经济基础不足的一些城市，则需要以精准算法为导向来优先实现盈亏平衡。

对于惠民保的发展导向，许闲也认为，未来，惠民保的一个非常大的变化在于，随着产品不断成熟、丰富，不同城市对于当地的惠民保产品的定位会更加清晰，“有的会倾向于设计医保目录外住院责任的补充，有的会倾向于医保目录内的补充，会有一些差异。”

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